3.1.  Descripción de las bases de datos
La base de datos de rehabilitación de FLENI, sede Escobar, tiene un total de 186 pacientes, de los cuales 146 cumplen con los criterios de inclusión planteados. En el caso de la base de REHTO-Fitz-Roy se consideraron 574 casos con TEC. En los gráficos a continuación se presentan la cantidad de casos discriminadas por género, edad (por grupo etario), lugar de residencia y ocupación.

Gráfico 1: Características básicas de los pacientes en el Centro de Rehabilitación-Sexo
En porcentaje

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI y Comité de Docencia y Coordinación de Accidentología CMI Fitz Roy S.A. REHTO-Fitz Roy

Gráfico 2: Características básicas de los pacientes en el Centro de Rehabilitación-Edad
En porcentaje

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI y Comité de Docencia y Coordinación de Accidentología CMI Fitz Roy S.A. REHTO-Fitz Roy

Gráfico 3: Características básicas de los pacientes en el Centro de Rehabilitación- Localidad
En porcentaje

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI y Comité de Docencia y  Coordinación de Accidentología CMI Fitz Roy S.A. REHTO-Fitz Roy

Gráfico 4: Características básicas de los pacientes en el Centro de Rehabilitación-Ocupación[7]
En porcentaje

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI

El Gráfico 1 muestra que los hombres son los más afectados con casi el 80% de los casos en ambas bases de datos. Asimismo, la población joven es la más impactada, con una edad promedio de 34 años y una concentración de los casos entre los 15 y 45 años en el caso de FLENI y entre los 20 y 40 años en la base de Fitz Roy (Gráfico2). Respecto al lugar de residencia, los pacientes provienen en su mayoría de la provincia de Buenos Aires (47,26% en FELNI, 34,88 en Fitz Roy) y la Ciudad de Buenos Aires (26,03% en FLENI – 43,81% Fitz Roy), aunque estos datos pueden estar sesgados por la localización de los centros de rehabilitación y su área de influencia regional. Finalmente, en el caso de FLENI, los pacientes son en su mayoría personas laboralmente activas, representando casi el 70% si consideramos empleados, profesionales y empresarios, seguido por los estudiantes con el 22,6%.
A continuación se presenta un análisis de las bases a partir de las causas del trauma, el diagnóstico, la duración del tratamiento en la etapa aguda (unidades de cuidados críticos, sala general del hospital y rehabilitación), la severidad de la secuela al ingreso y egreso del programa de rehabilitación en base a la escala FIM y el destino de los pacientes al egreso del programa.

Gráfico 5: Causas de Trauma
En porcentaje

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI y Comité de Docencia y Coordinación de Accidentología CMI Fitz Roy S.A. REHTO-Fitz Roy

Gráfico 6: Diagnóstico-FLENI[8]
En porcentaje

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI

Gráfico 7: Duración del tratamiento en etapa aguda-FLENI
Cantidad de días promedio

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI

Gráfico 8: Severidad del cuadro al ingreso y egreso medido con FIM-FLENI

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI

Gráfico 9: Destino luego de la rehabilitación-FLENI
En porcentaje

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI

El Gráfico 5 indica que en los pacientes ingresados a FLENI la principal causa de trauma está asociada al tránsito (73,97%), seguida por las lesiones deportivas (9,59%) y las laborales (5,48%). Estos datos no condicen con las estadísticas a nivel nacional, que plantean una participación del 40% de las lesiones intencionales dentro de las causas de trauma (16). Esto puede deberse al sesgo socio-económico que presenta esta base. En el caso de REHTO-Fitz Roy la causa de trauma, específicamente TEC, es laboral por las características de este centro de atención. Dentro de esta causa, se presenta como la más relevante las lesiones asociadas al tránsito (70,00%), seguida por las caídas (15,68%).
El Gráfico 6 muestra que en FLENI el principal diagnóstico es el TEC con un 60,96% de los casos, seguido por lesión medular con el 36,30%, y los politraumatizados con el 2,74%. Asimismo, los pacientes permanecen internados 27 días en unidades de cuidados intensivos, 5 días en unidades de cuidados intermedios, 25 días en la sala general de un hospital de agudos y 98 días en el centro de rehabilitación; permaneciendo 155 días internados en diferentes niveles de complejidad antes de su reingreso a la comunidad (Gráfico 7).  En el caso de los pacientes de REHTO-Fitz Roy la duración promedio del tratamiento de rehabilitación es de 45 días. Es importante mencionar que las personas que atraviesan estas etapas son sobrevivientes del trauma agudo y que existe un número muy significativo de víctimas que fallecen en el momento mismo de ocurrido el trauma o durante alguna de las instancias de hospitalización arriba enumeradas.
La mayoría de los pacientes ingresan al centro de rehabilitación de FLENI con requerimientos de máxima asistencia (FIM promedio de 45 puntos) y egresan con moderada asistencia o supervisión (FIM promedio de 75 puntos) (Gráfico 8). En el caso del Programa de Recalificación Laboral del Centro REHTO-Fitz Roy los pacientes incluidos tenían un FIM de 65 años o más. Una vez finalizado el tratamiento de rehabilitación, la mayoría retorna a su domicilio de acuerdo a los datos de FLENI (Gráfico 9). Esto no necesariamente implica que retornen a su vida previa a la lesión, tal como se observa en los datos presentados a continuación.
La Tabla 3 presenta la reinserción en las actividades académicas y laborales a los 6 meses y al año del hecho, de acuerdo a la base de FLENI. En la misma se observa que a los seis meses un 54,11% de los pacientes no retornó a su trabajo y un 17,12% tampoco lo hizo a su actividad académica. Al año, estos porcentajes disminuyen al 29,45% y 6,85%, respectivamente. En conclusión, al año solo un 36,3% de los lesionados retorna a su jornada, considerando la reinserción con y sin adecuación y la reubicación con y sin adecuación.Complementando estos datos, la Tabla 4 presenta el grado de participación social al año, mostrando que sólo un 32,88% de las personas retorna completamente a la misma.

Tabla 3: Reinserción laboral y académica a los seis meses y al año

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI

Tabla 4: Participación comunitaria al año

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI

Los resultados del Programa de Recalificación Laboral del Servicio de Terapia Ocupacional del Centro de Rehabilitación y Recalificación Laboral Rehto Fitz Roy muestran que al año el 36,93% del los pacientes retorna al trabajo formal competitivo (Gráfico 10). Respecto a las condiciones de esta vuelta a la jornada laboral, un 80,19% la realiza en un puesto alternativo con restricciones y sólo un 5,19% regresa a su puesto habitual (Gráfico 11).

Gráfico 10: Resultados del Programa de Recalificación Laboral REHTO-Fitz Roy –evaluación al año
En porcentaje

.Fuente: Elaboración propia en base a datos del Comité de Docencia y Coordinación de Accidentología CMI Fitz Roy S.A. REHTO-Fitz Roy

Gráfico 11: Retorno al trabajo competitivo – REHTO-Fitz Roy –evaluación al año
En porcentaje

Fuente: Elaboración propia en base a datos del Comité de Docencia y Coordinación de Accidentología CMI Fitz Roy S.A. REHTO-Fitz Roy

Los datos anteriores reflejan el significativo impacto que tiene el trauma sobre la productividad y realización de actividades de la vida diaria de los personas. Una manera alternativa de evaluar este efecto es contabilizar la cantidad de horas dedicadas al trabajo y/o estudio antes y después de la lesión, información que se presenta en la Tabla 5, de acuerdo a datos de FLENI. En este sentido, las lesiones provocan una reducción de 14 horas semanales de trabajo/estudio, representando casi el 36% de la jornada previa. El efecto más importante se refleja en el grupo de 40-45 años en donde se disminuye en promedio unas 29 horas de trabajo semanales, implicando una reducción del 62,35%. Le siguen en importancia el grupo de 45 a 50 con aproximadamente 22 horas menos.
Debe notarse que parte del impacto del trauma sobre la productividad, entendida como la reducción o abandono de la jornada laboral, no es sólo la pérdida de horas de trabajo de los afectados, sino también la de aquellas personas de su grupo familiar que deben reducir o abandonar su jornada laboral para hacer frente al cuidado del lesionado. El análisis de la base de FLENI, muestra que la mayoría de las personas que cuidan al paciente son amas de casa o no trabajaban (70% aproximadamente), reflejando poco impacto sobre la productividad. Esto no excluye las implicancias sobre la dinámica familiar, como por ejemplo cambio o abandono de roles, asignación de tareas a una persona fuera del grupo familiar, reasignación de recursos, entre otros aspectos a considerar. Este dato no debe tomarse como el patrón general imperante en el país dada las características de la población bajo estudio. Se requiere más datos para efectuar alguna conclusión al respecto.

Tabla 5: Efecto de las lesiones sobre la productividad

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI

Otro de los datos relevados en la base se relaciona con el costo del programa de rehabilitación y los servicios de salud que debe afrontar la familia, junto con las estrategias que utilizan para financiar estos gastos. La Tabla 6 muestra que del total de casos (146) de FLENI, sólo 89 brindan información sobre el costo del programa de rehabilitación, alcanzando un gasto total $10.966.646,5 con un promedio de $123.220,75 por pacientes. Por otro lado, se presentan los datos en relación con la edad de los pacientes. En este sentido, el gasto se encuentra concentrado en los grupos de 20 a 25 años (29,64%) y 30 a 35 años (28,77%), con un costo promedio de $180.599,74 y $210.306,88, respectivamente. Finalmente, la información se detalla por tipo de diagnóstico, de donde surge que el TEC abarca el 74,05% del gasto, con un costo medio de $140.004, 68.

Tabla 6: Costos del tratamiento de rehabilitación
En pesos y porcentaje

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI
Nota: En el rango de 10-15 no hay información del costo de la rehabilitación

La Tabla 7 presenta el gasto mensual que realizan las familias en la atención de los pacientes luego del programa de rehabilitación, y su relación con el ingreso promedio mensual del hogar (datos de FLENI). El gasto en salud promedio alcanza un monto de $1.463,32, lo que representa un 25,53% de los ingresos familiares, mostrando el impacto que tiene la atención del traumatizado sobre los presupuestos familiares. Debe notarse que la población bajo estudio tiene un ingreso promedio superior a la media argentina, por lo que un estudio de otras fuentes de información podría revelar un efecto aún mayor del gasto en salud sobre el ingreso, o por el contrario la imposibilidad de efectuar estos gastos por la falta de recursos, aún cuando estos fueran necesarios.

Tabla 7: Gasto en salud e ingreso mensual del hogar
En pesos y porcentaje

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI

Finalmente, la Tabla 8 presenta la forma en que las familias financiaron los gastos asociados al programa de rehabilitación de FLENI. En la misma se percibe que si bien los seguros de salud representan la principal fuente de financiamiento con el 30,14%, los ingresos familiares tienen una importante participación ya sea en conjunto con los seguros de salud (17,81%) o como única fuente de recursos (12,33%). Este dato permite reafirmar la idea del impacto económico que tienen estos hechos sobre los presupuestos familiares.

Tabla 8: Fuentes de financiamiento de la atención

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI
Nota: s/d sin dato

El análisis de los datos que surgen de las bases permite mostrar que el trauma afecta en mayor medida a la población más joven y económicamente activa. Generalmente resulta en secuelas que determinan una baja tasa de reinserción a las actividades previas al hecho e impactan económicamente a partir de los gastos en salud y la pérdida de productividad.

3.2.  Valoración del impacto del TEC 
De los datos analizados, surge que el TEC es la principal patología de ingreso a los programas de rehabilitación, representando en FLENI el 60,96% de los diagnósticos y el 74,05% del gasto, y la base de RETHO-Fitz Roy el 57% de los diagnósticos y el 78% de los gastos.
Los datos observados en las bases utilizadas se correlacionan con el impacto reportado en publicaciones especializadas. En ellas se destaca que el TEC es el responsable del 50% de las muertes de todos los pacientes traumatizados y del 60% de las muertes de las lesiones causadas por colisiones vehiculares. Además, genera un particular impacto en la morbilidad y en las secuelas neurológicas (17). En los países desarrollados, se ha reportado una incidencia de 200 casos por cada 100.000 habitantes, con un pico entre la segunda y la tercera década de la vida, con una relación de 2 a 1 entre hombres y mujeres. En Estados Unidos de América, se produce un TEC cada 15 segundos y fallece por TEC una persona cada 12 minutos (18). En consecuencia, se estima que 1.5 millones de personas sufren un TEC cada año, representando una incidencia 8 veces superior a la del cáncer de mama y 34 veces superior a nuevos casos de VIH/SIDA. De ellos, 50.000 personas fallecen y de 80 a 90.000 personas sufren una discapacidad prolongada o de por vida (3).
El 10% de los traumatismos de cráneo son fatales, mientras que entre el 20% y el 30% presentan lesiones moderadas a severas que requieren rehabilitación. Entre el 70% y el 80% restante son clasificados como leves y no demandan internación en centros de rehabilitación. Muchos de ellos presentan trastornos cognitivos y de conducta que requieren ser evaluados y tratados para lograr una recuperación funcional óptima. Se estima que la prevalencia de sobrevivientes de traumatismo de cráneo con algún grado de discapacidad es de 400 casos cada 100.000 habitantes.
Por la magnitud de la discapacidad generada por TEC y como muestra de lo que la enfermedad trauma representa en las dimensiones que se abordan en el presente trabajo, a continuación se describe el traumatismo de cráneo, su pronóstico, rehabilitación, reinserción familiar, social y laboral. El propósito es dimensionar el impacto del TEC en la vida del lesionado, su entorno familiar, social y laboral.
El TEC se clasifica en abierto o cerrado dependiendo de la presencia o no de una solución de continuidad a nivel de la bóveda craneana. Su fisiopatología se basa en dos mecanismos principales: la lesión primaria o trauma inmediato y la lesión secundaria (como resultado de los procesos posteriores al trauma inicial).
La lesión primaria o trauma inmediato, se produce por la combinación de fuerzas que participan en el impacto propiamente dicho (mecanismos de lesión por golpe, contragolpe y contusiones focales) y el mecanismo de inercia, incluyendo las fuerzas de aceleración-desaceleración lineal y rotacional.
La lesión secundaria se asocia, en general, a una inadecuada atención desde el momento en que la persona sufre la lesión primaria (tiempos prolongados prehospitalarios, atención inadecuada, derivación a un centro asistencial sin la complejidad acorde a la patología, mal manejo de la hipotensión arterial y la hipoxemia, entre otros.) (19).
El TEC puede presentarse como lesiones focales (hematomas extradurales, subdurales, intraparenquimatosos, contusiones, etc.) o lesiones difusas.
Las lesiones focales pueden ocasionar compresión del parénquima cerebral y generar herniación con daño en estructuras remotas. Las contusiones corticales focales (CCF) constituyen la principal secuela de los traumatismos localizados asociados al TEC cerrado.
Los principales déficits asociados a estas lesiones pueden ocurrir de manera inmediata o luego de varias horas de ocurrido el TEC (lesión secundaria). El déficit focal puede estar enmascarado por la pérdida de conciencia y los efectos secundarios como el edema. Con la recuperación del estado de conciencia los déficits focales y los mecanismos de plasticidad cerebral, que permiten cierta reorganización de las funciones, se hacen evidentes.
Es importante destacar que el mayor grado de recuperación de las funciones afectadas ocurre dentro de los primeros 3 a 6 meses luego del TEC. Los principales determinantes en el mecanismo de recuperación son: la localización, el tamaño y el número de lesiones, como se describe en la Tabla 9.

Tabla 9: Lesiones focales. Ejemplos de localizaciones usuales y sus consecuencias.

Fuente: Modificado de Katz DI, Alexander MP. Traumatic brain injury. In: Good DC; Couch JR (ets): Handbook of Neurorehabilitation. New York. Marcel Dekker. 1994, 493-549.

Las lesiones difusas ocurren cuando las fuerzas de aceleración y desaceleración, producidas en general por colisiones vehiculares o en las caídas de una altura superior a los 1,8 metros, ocasionan la disrupción de estructuras vasculares y del parénquima cerebral. Este mecanismo se denomina Daño Axonal Difuso (DAD). Este proceso ocurre tanto en los hemisferios cerebrales como en el tronco encefálico y la magnitud del daño está directamente relacionada a la de las fuerzas de aceleración rotacional involucradas.
El DAD severo es primariamente responsable de la pérdida de conciencia producida en el momento del trauma. La expresión clínica del DAD incluye la pérdida de conciencia sin intervalo lúcido. A la emergencia del coma le sigue un período de confusión y amnesia y, dependiendo de la severidad, la persistencia del compromiso motor y cognitivo.
El principal déficit cognitivo del DAD involucra el trastorno de la atención, de la memoria y de las funciones con alto nivel de procesamiento tales como la capacidad de planificación y organización de actividades. El aprendizaje permanece afectado en las etapas de amnesia postrauma (APT) por varias razones: déficit atencional, disminución de la velocidad de procesamiento de información, incapacidad para utilizar estrategias eficientes para la resolución de problemas y el aprendizaje. La memoria procesual (capacidad de aprender habilidades motoras) habitualmente se mantiene preservada lo que permite establecer estrategias exitosas para el aprendizaje de rutinas simples.
El desempeño del paciente en tests de inteligencia presenta una mejoría más lenta que en los test de procesamiento verbal, reflejando una mayor sensibilidad para la detección de alteraciones en la atención y velocidad de procesamiento de información. A medida que se produce la recuperación, los tests de inteligencia mejoran persistiendo las disfunciones ejecutivas. Los trastornos del lenguaje son inusuales a menos que estén asociados a lesiones focales. Los trastornos de conducta y personalidad son similares a los producidos por lesiones focales y están posiblemente asociados a la disrupción de los proyecciones frontales por el DAD.
Muchos pacientes pueden presentar compromiso motor, movimientos anormales y alteraciones vestibulares. Los déficits motores son generalmente bilaterales y asimétricos e involucran el control de la cabeza y el tronco, el equilibrio, la marcha, la coordinación motora y los movimientos finos. La debilidad de los miembros y la espasticidad pueden verse asociadas a hemiplejía o cuadriplejía. El cuadro motor puede verse agravado por trastornos deglutorios, disartria, apraxias, falta de iniciativa y compromiso cognitivo.
Asociados al TEC pueden encontrarse lesiones medulares, de nervio periférico, fracturas, contracturas, osificaciones heterotópicas que contribuyen al déficit motor. La presencia de anoxia prolongada puede asociarse a formas de parkinsonismo, ataxia, movimientos anormales, compromiso cognitivo, espasticidad y debilidad de los miembros. Los déficits motores presentan típicamente una recuperación más rápida que los asociados a disfunciones cognitivas o de conducta.
Los pacientes entre 5 a 19 años tienen un mejor pronóstico que los adultos, con incremento en la morbi-mortalidad a partir de los 20 años. Los pacientes menores de 5 años y mayores de 65 presentan el peor pronóstico (19).
La amnesia post trauma (APT) es un factor pronóstico importante en relación a la recuperación: la duración menor de dos semanas es compatible con el 80% de recuperación y el 13% de discapacidad moderada, de los pacientes evaluados con APT mayor de 12 semanas ninguno obtiene buena recuperación (20).
Las funciones simples presentan una mayor y más rápida recuperación que las funciones complejas. Los pacientes recuperan antes su capacidad de movilizarse y adquirir habilidades en AVD que la resolución de problemas complejos que requieren un alto nivel de procesamiento intelectual.
La Escala de Rancho Los Amigos y la Escala de Etapas de recuperación del DAD (21-22) se pueden utilizar para evaluar a pacientes con daño axial difuso. En pacientes con lesiones leves, las etapas de coma, confusión, post confusión y recuperación de la función son más breves y frecuentemente no documentadas. En pacientes con lesiones severas, la progresión es lenta y puede alcanzar una meseta en cualquier etapa de la recuperación. La mayoría de los pacientes atraviesan estas etapas.
Los traumatismos de cráneo pueden ser clasificados como leves, moderados o severos dependiendo de la velocidad de resolución de estas etapas (ver Tabla 10). Por ejemplo, los pacientes con lesiones leves presentan pérdida del estado de conciencia de escasos minutos de duración, mientras que pacientes con lesiones severas pueden permanecer en coma durante semanas o en estado vegetativo por lapsos más prolongados o de manera permanente.
El Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación (The American Congress of Rehabilitation Medicine -ACRM-) adoptó como definición de TEC leve al que presenta una duración de coma menor de 1 hora, y/o APT menor de 1 día. En el caso típico de una contusión cerebral (el knock out tipo del boxeador), la pérdida de conciencia es menor de 1 minuto y la APT de 30 a 60 minutos. Dependiendo de la severidad, cada período es proporcional al de su predecesor. Pueden alterar la duración y proporcionalidad de estas etapas la edad (mayores de 40 años), el componente focal de la lesión (especialmente temporal) y complicaciones secundarias (tales como hipoxemia).

Tabla 10: Tiempo de recuperación en relación a la severidad de la lesión luego de DAD

El estado vegetativo presenta restauración de la apertura ocular espontánea y de los ciclos sueño-vigilia. No existe respuesta cerebral aparente a los estímulos. Las intervenciones apropiadas en esta instancia incluyen las enumeradas para la etapa de coma conjuntamente con la implementación de un programa de estimulación y monitoreo. Aunque no existe evidencia sólida en humanos acerca de la efectividad de programas estructurados de salida del coma, modelos experimentales han arrojado alguna luz sobre la influencia positiva de un “ambiente enriquecido” sobre la base de la estimulación multisensorial y farmacológica en la recuperación de una lesión cerebral (23).
Posteriormente, el estado de conciencia minima se inicia con la presencia de seguimiento con la mirada y la respuesta a comandos simples (primero de manera fluctuante y variable). Las respuestas en esta etapa se presentan con retrasos de varios segundos y con grandes fluctuaciones y fatigabilidad. Las complicaciones clínicas tales como infecciones pueden afectar significativamente el grado de respuesta del paciente al igual que muchas medicaciones. Es necesario aplicar niveles de estimulación apropiados en sesiones cortas y en un ambiente tranquilo, realizando un estímulo por vez, para evitar la fatiga e irritabilidad del paciente y facilitar la orientación témporo espacial. La regulación del ciclo sueño-vigilia y los períodos de descanso durante el día son muy importantes. El trabajo con familiares, objetos conocidos y fotografías puede colaborar con la orientación del paciente.
El estado postconfusional ocurre con la resolución de la APT y la mejoría en la capacidad atencional, lo que permite una efectiva interacción con el equipo de rehabilitación. El paciente comienza a ser continente y a asumir responsabilidades en actividades de la vida diaria (AVD). Comienza a tener conciencia de sus limitaciones físicas, pero por lo general persiste un escaso reconocimiento de los déficits cognitivos y de los trastornos de conducta. Cuando el paciente adquiere mínima o nula asistencia en las AVD y requiere supervisión intermitente, es el momento de planificar su egreso de la internación.

1.1.  Rehabilitación
Nuestra concepción de la rehabilitación coincide con Joel A. De Lisa (24) quien la define como el proceso destinado a ayudar a las personas a adquirir su máximo nivel funcional (físico, psicológico, social, laboral, educacional) acorde con su discapacidad, limitaciones ambientales, deseos y planes de vida. Cuenta con dos componentes: la prevención (incluyendo la modificación de factores de riesgo para prevenir recurrencias) y la rehabilitación propiamente dicha.
Un programa activo combina terapias restaurativas (tendientes a promover la recuperación de una función) y terapias sustitutivas (tendientes a reemplazar o adaptar una capacidad por otra funcional, pero distinta a la original) en un esquema diseñado sobre la base de las necesidades específicas de cada persona.
El principal objetivo de un programa de rehabilitación es ayudar al paciente a lograr su capacidad funcional óptima. Luego de la evaluación interdisciplinaria básica, se establecen objetivos a corto, mediano y largo plazo planteados sobre una base alcanzable, mensurable y realista. Para ello, se utilizan escalas específicas que permiten evaluar aspectos relevantes, sin ser ninguna de ellas lo suficientemente amplia como para abarcar todas las esferas comprometidas. Las más utilizadas son: FIM (Functional Independence Measure), GOS (Glasgow Outcome Scale), DRS (Disability Rating Scale) y Rancho Los Amigos (25-26-27-28).
La adecuada estimulación, realizada en un ambiente apropiado, con un entrenamiento específico, precoz y de forma intensiva, mejora el tiempo y el grado de recuperación. Algunos estudios sugieren la presencia de “períodos críticos” durante los cuales estas intervenciones tendrían un beneficio máximo, aunque los períodos pueden ser variables dependiendo del déficit, la severidad y la localización de la lesión (29).
El programa de rehabilitación en la fase aguda debe ser desarrollado de forma intensiva y en centros de rehabilitación, y en la fase posterior a través del hospital de día y de la asistencia ambulatoria, domiciliaria y laboral, de modo de lograr el mayor nivel funcional posible del paciente.
La historia natural de la recuperación del TEC es difícil de establecer por las siguientes consideraciones:
1.    La heterogeneidad de las lesiones y la multiplicidad de los factores que las afectan limitan la posibilidad de establecer pronósticos certeros. Las lesiones focales y difusas se presentan con frecuencia combinadas, siendo imposible establecer en etapas precoces (en las que el paciente presenta compromiso del estado de conciencia) el impacto que tendrán las primeras en la recuperación. En los pacientes con TEC severo, el patrón de recuperación está regido principalmente por los efectos de la lesión difusa. La recuperación de las lesiones focales es más rápida, pero alcanza una meseta precozmente.
2.    Los antecedentes personales aportan elementos que influyen en la recuperación.
3.    La precocidad y calidad de la atención inicial del TEC son determinantes en el pronóstico (el manejo del daño primario y secundario influye considerablemente en las etapas posteriores).
4.    La accesibilidad a programas intensivos de rehabilitación permite el entrenamiento básico para la reinserción en la comunidad.
5.    La disponibilidad de recursos de salud y comunitarios son trascendentales para el éxito a mediano y largo plazo en la reinserción social de la persona.
6.    A la fecha, la validez de los estudios pronósticos es cuestionable debido a inconsistencias metodológicas, tales como diferencias en las poblaciones estudiadas, diferentes definiciones de coma y APT, objetivos medidos y momento de la medición.

1.2.  Reinserción familiar
La reinserción familiar de un paciente con TEC es un desafío que se plantea desde el comienzo del tratamiento en la etapa aguda. La familia es la unidad social más conmocionada por la ocurrencia del trauma y junto con el equipo de salud, deberá desarrollar los objetivos del proceso de recuperación (30). La familia, además, compensa las carencias del Sector Salud y aporta el registro de la evolución de la secuela del paciente, por eso la ausencia de familiares o allegados es un predictor negativo de la rehabilitación de las lesiones.(31)
El TEC se caracteriza por requerir un prolongado período de internación en la etapa aguda. Para la familia esta etapa está signada por la angustia y el miedo ante la posibilidad de perder al ser querido. Una vez que el paciente se encuentra clínicamente estable, la familia comienza una nueva etapa, la recuperación. A esta altura, puede observarse en el grupo familiar cansancio físico y emocional, desorganización, alteración en los vínculos y complicaciones laborales y económicas. Si bien cada grupo familiar responde a la enfermedad en función de su propia historia vincular, esta respuesta se ve afectada por lo prolongado del tratamiento (internación, rehabilitación precoz, programa de reinserción familiar, social y laboral) y por otros condicionantes como son la accesibilidad a la atención, la cercanía al centro asistencial, los recursos personales, económicos, la disponibilidad de redes de apoyo, las dificultades del Sistema de Salud, para lo cual no está preparada en términos emocionales, ambientales y económicos. Este impacto se puede observar en el paciente y en su familia, por ejemplo en el abandono o sobrecarga de actividades, la asunción de nuevas responsabilidades, el deterioro de los vínculos, la postergación de proyectos personales, la transformación de la vida emocional del sujeto y de la dinámica familiar (31).
Si bien, la reinserción familiar compromete más a los familiares directos o convivientes del lesionado, este proceso requiere también de redes sociales, de otros familiares, de amigos o instituciones que puedan brindar apoyo operativo, económico y contención afectiva, según surjan en el proceso de recuperación.
Un aspecto a considerar es que quienes más participan del cuidado del enfermo son las mujeres del grupo familiar o bien mujeres cuidadoras formales. Las que prestan ayuda en mayor proporción son las abuelas, madres, esposas y tías, que devenidas en cuidadoras informales completan el equipo tratante.
El trauma en general, y el TEC en particular, genera cambios en las condiciones de vida de las familias, especialmente en lo económico (gastos para la atención del paciente, pérdida del ingreso de la víctima o familiar cuidador, entre otros). El equipo de salud debe acompañar a la familia en todos estos cambios y darle la información y educación necesaria para emprenderlos.
Dentro de los cambios familiares más trascendentes se encuentran los económicos y los referidos a la sustitución de roles (31). Los cambios de roles laborales crean situaciones de angustia y miedo frente a la certeza de que quien aportaba el sustento no podrá hacerlo por un tiempo prolongado o en forma definitiva. Se deberá evaluar quién o quienes en la familia serán los que tomarán ese lugar para acompañarlos en el proceso de reconocer sus habilidades laborales. Es decir, que el equipo tratante deberá orientar al grupo familiar en la adquisición de nuevos roles en lo social, laboral y familiar.
Por último, es destacable que el paciente con TEC con frecuencia puede presentarse irritable y agresivo, en general atacando a la persona con la que más vínculo tiene. Es crucial y difícil que el familiar sobrelleve esta situación cotidianamente. En estas circunstancias es observable que el familiar para evitar situaciones incómodas está siempre eligiendo sus palabras o evitando temas para disparar el enojo. A esto se suma que el paciente no reconoce sus propias limitaciones con lo que genera situaciones conflictivas y dolorosas (31-32-33).
De la práctica clínica, en particular de las bases consultadas, surge la importancia del grupo familiar en el proceso de recuperación, esto se observa más allá de las características socioeconómicas de las mismas.

1.3. Reinserción social
La integración al hogar y a la comunidad es un componente crucial de la rehabilitación del paciente con TEC. El compromiso familiar es clave para lograr una transición segura hacia la participación comunitaria. Se observa que las redes de apoyo son más extensas y colaboradoras en los primeros momentos de la atención del trauma y son proporcionales a la gravedad del paciente (31). Al momento del alta, el entorno se reduce a los familiares y amigos más cercanos con quienes se transitará el nuevo proceso de optimizar las posibilidades sociales del paciente.
El entrenamiento del paciente para su reinserción social comienza luego de evaluar, con escalas específicas (FIM; BARTHEL o similares), las capacidades que se hayan podido conservar y aquellas que potencialmente puedan ser estimuladas. El desafío del equipo interviniente es primero identificar en cada paciente las habilidades que le serán de utilidad y, fundamentalmente, entrenarlas para que se adecuen al medio en el que cada persona se desenvuelve. Las evaluaciones neuropsicológicas (34) deben repetirse cada 6 meses para detectar y modificar algunas de las limitaciones antes mencionadas. Concluida la evaluación, el paciente entrará en la fase de entrenamiento individual con un programa personalizado de reinserción social a cargo de un equipo multidisciplinario, formado por médicos especialistas en rehabilitación, kinesiólogos, terapistas ocupacionales, fonoaudiólogos, recreólogos, neuropsicólogos y docentes especiales. Este equipo deberá hacer evaluaciones para la detección de las dificultades y habilidades para socializar, para entrenarlo en el centro de rehabilitación y luego en el medioambiente en el que el paciente se desempeñará. La evaluación debe apuntar a identificar las necesidades de entrenamiento para promover la reinserción social, para ello se prioriza el autocuidado; la comunicación; la movilidad (conducir o usar transporte público), identificar las barreras arquitectónicas y urbanísticas; la independencia en actividades de la vida diaria (en particular para el cuidado de los hijos); el manejo del tiempo; la programación del día; el manejo del dinero; la prevención de lesiones; mejorar la autoestima; promover la salud; la recreación; la creatividad; el deporte; el empleo y la educación.
El equipo de salud debe facilitar el pasaje entre la internación y la externación del paciente, dado que esta transición enfrenta a todos los involucrados (familiares, amigos, grupos de pertenencia) a la nueva realidad que deberán incorporar a su repertorio de actividades y su particular manera de llevarlas a cabo. La dinámica familiar, la proyección vital de sus integrantes y su modo de vida se ve alterado, por lo cual se requiere de un acompañamiento planificado que promueva la aceptación y optimice los recursos disponibles para este afrontamiento. Dicho programa requiere de un seguimiento periódico de la evolución del paciente y del cumplimiento de los objetivos del tratamiento.

1.4.  Reinserción y recalificación laboral
Según la Organización Internacional del Trabajo (OIT), la recalificación laboral se define como un proceso continúo y coordinado de adaptación y readaptación que comprende el suministro de medios -especialmente la orientación y formación profesional y la reubicación- para que los trabajadores afectados por una enfermedad de origen  traumático o no traumático puedan obtener, ejercer y conservar un empleo adecuado
Este proceso de divide en etapas a fin de organizar el procedimiento aunque en la práctica algunas estas se realizan de manera simultánea. Las mismas se presentan a continuación.
1) Evaluación y entrenamiento. El objetivo será determinar las capacidades remanentes a nivel motor, sensitivo, cognitivo, sensorial y psicológico del paciente, usándose tests estandarizados para garantizar la objetividad y permitir el seguimiento del paciente.
Los trastornos físicos, como las dificultades motoras, el equilibrio estático y dinámico, la coordinación, las dificultades en el habla y la aparición de la fatiga, se deben tratar y entrenar diferenciadamente.
Los defectos del lenguaje complican la comunicación. Por ello, se requiere de un entrenamiento específico y evaluar el uso de otros medios de comunicación para que la persona pueda expresarse (fax, computadora, carteles o señales).
Para prevenir la aparición de la fatiga, se le debe permitir al paciente un horario reducido que se ampliará de acuerdo a la tolerancia gradual que desarrolle. También es beneficioso que se contemple la posibilidad de descansos informales y la asignación de tiempo extra para realizar la tarea solicitada. Se deberá considerar la eximición de ciertas tareas y esfuerzos (uso de maquinarias, herramientas, vehículos, trabajo en altura, entre otros) que surjan como riesgos para sí y/o terceros.
Asimismo, es necesario garantizar la accesibilidad del paciente a su ámbito laboral realizando las adaptaciones edilicias y el uso de ayudas técnicas que aumenten su autonomía (acceso a sanitarios, circulación, adaptación del puesto de trabajo).
El TEC presenta signos clínicos característicos (irritabilidad, cambio de humor, impulsividad, agresividad, ansiedad, negación de su estado, rigidez e inflexibilidad frente a cambios) que el equipo de salud debe anticipar en el proceso de tratamiento, considerando, por ejemplo, el aumento gradual del ritmo y carga del trabajo, elegir un par para que lo acompañe, entre otras consideraciones.
Los trastornos cognitivos (como la alteración de la atención, la concentración, la memoria, la comprensión y la motivación) deben ser tratados utilizando estrategias específicas para enfatizar las rutinas de trabajo y disminuir los estímulos ambientales que lo distraigan.
2) Orientación. Durante esta etapa se confeccionará una ficha profesiográfica destinada a comparar los requerimientos del puesto de trabajo con las capacidades funcionales remanentes del paciente. De esta evaluación, se desprende la orientación al empleador para afrontar los cambios y adaptaciones necesarias.
3) Simulación de tareas laborales.La esencia de este paso es poner a prueba la idoneidad de la persona recreando la biomecánica del puesto. A través de la simulación se observan las dificultades y se brinda asesoramiento para un mejor aprovechamiento de sus aptitudes.
4) Análisis ocupacional y adecuación del medio laboral. Se realizará a través de una visita a la empresa cuyo fin será informar al empleador acerca del estado funcional actual del empleado, corroborar las condiciones y demandas del puesto de trabajo habitual, evaluar al operario trabajando in situ para determinar posibilidades de puestos alternativos, en caso de ser necesario.
5) Capacitación. Ante de la posibilidad de que el paciente no pueda retornar a un trabajo competitivo, se deben contemplar oportunidades de formación en actividades artísticas o de producción artesanal, teniendo en cuenta sus intereses, nivel educativo, capacidades funcionales y posibilidades individuales. En este aspecto, se pueden considerar diferentes redes de contención e inserción.
6) Seguimiento. Es recomendable un seguimiento mensual por los primeros tres meses luego de reinsertado con el fin de comprobar su desempeño. El proceso se completa con una evaluación cada 6 meses los primeros dos años.

1.5.  El impacto económico del trauma
La disponibilidad de información sobre el costo que implica el trauma para la sociedad, las familias y el sistema de salud es una herramienta fundamental para sensibilizar a los tomadores de decisiones sobre la relevancia de implementar acciones para prevenirlo. Complementariamente, se puede convertir en una fuerza motora para unir iniciativas a favor de esta causa al mostrar los altos retornos que tienen las intervenciones de prevención. En la siguiente sección, se presentan las estimaciones efectuadas sobre los costos del trauma, considerando las víctimas del tránsito en base a datos del RENAT. De acuerdo a esta fuente, en 2007 se produjeron un total de 4.175 víctimas fatales en el lugar del hecho y 90.641 heridos, de los cuales 9.888 fueron graves. Posteriormente, los valores obtenidos se extrapolan para tener una aproximación al impacto económico para la totalidad de los traumatizados.
Este trabajo toma en cuenta dos componentes del costo de la víctima: la pérdida de productividad y los costos médicos, incluyendo el costo del tratamiento de rehabilitación.
La pérdida de productividad se estima contabilizando la cantidad de años de ingresos perdidos de las víctimas fatales (4.175) y los heridos graves (9.888). Para estos últimos se realiza el supuesto de que no retornan a su jornada laboral. Asimismo, se utiliza la distribución por rango etario de mortalidad por lesiones asociadas al tránsito de la DEIS para establecer el momento de ocurrencia del hecho y el salario promedio que surge de la EPH para el primer semestre de 2007.
De esta forma, se estima que la pérdida de productividad asciende a $1.721,73 millones. De este total, $1.210,58 millones corresponde a los heridos graves y $511,14 millones a los fallecidos, tal como se presenta en el Gráfico 12.

Gráfico 12: Pérdida de productividad-2007
En millones de pesos

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI, EPH, RENAT y DEIS

Los costos médicos se cuantifican a partir de la cantidad de días cama en unidad de terapia intensiva y sala general, considerando un precio promedio para el sector público y privado. Dada la falta de datos confiables sobre víctimas atendidos en emergencia, guardia e internados, se optó por cuantificar los gastos sanitarios solamente de los heridos graves (9.888), contemplando que un 10% requiere de internación en unidades de terapia intensiva y un 90% directamente a sala. Se ofrecen tres alternativas de costeo de acuerdo al precio considerado:

1. Módulo del día cama del sector privado.
2. Pago por prestación del día cama del sector privado.
3. Valor del día cama en hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires.

El Gráfico 13 presenta las estimaciones del costo médico asociadas a cada una de las alternativas propuestas. En el mismo se destaca que el mayor gasto se encuentra asociado al pago por prestación del sector privado ($346,01 millones) y el menor al sector público ($61,78 millones).
Gráfico 13: Costos médicos-2007
En millones de pesos

Fuente: Elaboración propia en base a datos del RENAT

El costo del programa de rehabilitación se calcula tomando como referencia el costo promedio del programa de rehabilitación de FLENI ($123.220,75) y la cantidad de heridos graves en hechos de tránsito de acuerdo al RENAT (9.888). Asimismo, en función de la diferencia entre el costo del sector privado (módulo y prestación) y público, se ajusta el valor del programa de rehabilitación de FLENI para obtener una noción del gasto en el sector público y privado por módulo. El Gráfico 14 muestra que el costo de la rehabilitación puede variar entre $1.218, 41 millones y $215,55 millones.

Gráfico 14: Costos del programa de rehabilitación-2007
En millones de pesos

Fuente: Elaboración propia en base a datos del RENAT y FELNI

El impacto económico de las lesiones producto del tránsito, considerando los costos médicos, de rehabilitación y de productividad, se presenta en la Tabla 11. En la misma se observa que el costo puede ir desde un mínimo de $2.001,06 millones, si se considera la atención médica del sector público, o un máximo de $3.286,15 millones, considerando el pago por prestación del sector privado.

Tabla 11: Impacto económico de las lesiones por tránsito-2007
En millones de pesos

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI, EPH, RENAT y DEIS

Estos datos extrapolados para el total del trauma arrojan un costo de casi $11.028,67, considerando un promedio entre el sector público y privado, con un máximo de $13.144,59 millones y un mínimo de $8.004,24 millones. Debe notarse que estas estimaciones son de mínima, ya que se excluyen varios gastos asociados a la atención médica (Tabla 12).

Tabla 12: Impacto económico del trauma-2007
En millones de pesos

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI, EPH, RENAT y DEIS

Por otro lado, y tal como se observa en Gráfico 14, el principal componente del costo es la pérdida de productividad, siendo los costos médicos una pequeña fracción del total del impacto económico. En este sentido, la pérdida de ingresos representa en promedio el 65,38% del impacto económico, siendo los médicos (incluida la rehabilitación) sólo un 34,62% del total.

Grafico 14: Relevancia de los componentes del impacto económico de la enfermedad trauma-2007 
En porcentaje

Fuente: Elaboración propia en base a datos de FLENI, EPH, RENAT y DEIS

El impacto económico del trauma equivale al 1,4% del Producto Interno Bruto (PIB) del país y al 26,8% del Gasto Público en salud, el cual contempla las erogaciones de los gobiernos nacionales, provinciales y municipales, y las erogaciones del sector de seguridad social (obras sociales nacionales, provinciales y PAMI). Alternativamente, representa casi el 65% del gasto en salud de la Nación, las provincias y los municipios, el 60% del gasto de las obras sociales y el doble de las erogaciones del PAMI.

Tabla 13: Impacto económico del trauma. Comparación con el PIB a precios de mercado y el Gasto Público en Salud 2007
En millones de pesos y porcentaje

Fuente: Elaboración propia en base a información del INDEC y del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas
Nota: El PIB está valuado en pesos corrientes

Las estimaciones presentadas muestran el profundo impacto económico que el trauma representa para la sociedad, el sistema de salud y la familia. Por otro lado, refleja que los costos del trauma pueden esquematizarse en la idea de un iceberg, en el sentido de que los costos directamente observables (los médicos) representan sólo una pequeña parte del universo, quedando ocultos y latentes los costos asociados con la pérdida de productividad y el costo de la discapacidad posterior, los cuales constituyen la base y principal componente de la carga económica de la enfermedad trauma.

4. Discusión
Los datos aquí presentados permiten identificar el impacto que este problema tiene en la población joven y económicamente activa, generando importantes secuelas y una baja tasa de reinserción laboral, escolar y social al año de producido el hecho. Esto a su vez repercute en la dinámica familiar y social de las personas afectadas, imponiendo en gran parte de los casos la redefinición de roles familiares, la alteración en el proyecto vital, la asignación de tareas a un miembro ajeno al grupo familiar, la reasignación de recursos, entre otras consecuencias destacables.
El reconocimiento de este hecho ha llevado a los países desarrollados a encarar distintas intervenciones tanto para su prevención primaria (evitar que se produzca el hecho potencialmente traumático), secundaria (el uso de estrategias de prevención durante la ocurrencia del mismo), y terciaria (la atención precoz y adecuada de las lesiones y de las secuelas) (31). Por el contrario, en países como el nuestro la falta de jerarquización del trauma como enfermedad, el enfoque unisectorial y desintegrado, sumado a la falta de evidencia para la toma de decisiones no han posibilitado dar una respuesta adecuada.
Una evidencia de la falta de jerarquización del trauma surge cuando se compara la relevancia que tuvo la Gripe A (H1N1) dentro de la agenda sanitaria (35). Por esta causa entre mayo de 2009 y febrero de 2010, se reportaron 12.080 casos y 626 fallecidos, mientras que se estima que en 2008 casi 4.600 personas fallecieron por lesiones asociadas al tránsito, lo que representa sólo un cuarto de las muertes por trauma. Asimismo, el Estado Nacional dispuso de $1.000 millones para combatir la Gripe A (H1N1), pero asignó un presupuesto para 2010 de $84,32 millones de pesos para la Agencia Nacional de Seguridad Vial.
La disponibilidad de un buen diagnóstico de situación de la enfermedad trauma en la Argentina permitiría brindar a los tomadores de decisiones la evidencia necesaria para darle prioridad en la agenda de salud y para el desarrollo de programas de prevención adecuados e integrados. No obstante, actualmente se presentan diversas dificultades para llevar a cabo este tipo de estrategias, a saber:

1. La ausencia de datos epidemiológicos locales sobre lesiones como causa de muerte y discapacidad.
2. La diferencia entre los datos provenientes de distintas fuentes, incluso entre los generados por una misma repartición.
3. La falta de denominaciones y codificaciones comunes, consensuadas por equipos técnicos de los sectores involucrados.
4. El subregistro de datos por parte de los encargados de informar a las entidades oficiales.
5. La no obligatoriedad de denuncia de los traumatismos.

A esto se suma el desconocimiento del trauma como una enfermedad. Esto hace que otros problemas de salud sean percibidos como de mayor impacto, más graves o extendidos. Una expresión de lo expuesto es el uso del término accidente para definir tanto a los hechos como a sus posibles consecuencias. Así, el trauma es entendido como un hecho inevitable e imprevisible, abonando la representación social sobre el origen de la lesión basada en el azar y/o el destino (36). Sin embargo, los hechos potencialmente traumáticos son susceptibles de un análisis racional y de acciones concretas para remediarlos (5). Es decir, que se puede intervenir positivamente tanto para evitar la producción de los hechos como para mitigar sus posibles consecuencias (lesiones, muertes, perdidas materiales, etc.)
El posicionamiento de la comunidad científica en este aspecto no es concluyente propiciando un cuerpo de conocimiento fragmentado y contradictorio. Ejemplo de ello son el uso del concepto accidente o de enfermedad accidente, la confusión a la hora de definir a los hechos y a sus consecuencias o la dificultad para comprender que las lesiones por causa traumática conforman una entidad nosológica más allá del tiempo que medie entre la exposición a la fuente de energía y la producción del daño. Este último argumento es una discusión contemporánea en el ámbito académico que describe a las enfermedades por el tiempo de gestación (37).
Las dificultades de acceso y calidad de información y la no jerarquización del trauma como una enfermedad hacen del trauma una enfermedad endémica y fuera de control, lo que en términos sanitarios constituye un hecho inadmisible. En la década del 60 ya se planteaba este problema como la enfermedad negada de la sociedad moderna (37), y dos décadas después, se la reconocía como el mayor problema de salud de las Américas (38-39).

5. Conclusiones
Las lesiones y sus consecuencias -la muerte, las discapacidades psicofísicas temporales o permanentes y los elevados costos socioeconómicos- afectan tanto a la vida de las personas como al sistema organizativo de una comunidad e influyen negativamente en su calidad de vida y la de sus habitantes. Comprometen la vida de las personas en todos sus aspectos, desde su salud psicofísica hasta su capacidad de inserción laboral. Producen cambios en la dinámica familiar y en las relaciones sociales. Es decir, la enfermedad trauma constituye un problema de salud por:
1.    La mortalidad y morbilidad que origina.
2.    La exigencia para el sector salud de brindar atención a los lesionados, tanto en la emergencia, como en el tratamiento y en la rehabilitación.
3.    El impacto económico que ocasiona al país la atención de los pacientes traumatizados y la pérdida de productividad de los mismos.
4.    La ausencia del sector salud en materia de prevención tanto para evitar la ocurrencia de lesiones como de los hechos que las generan.
El objetivo de este trabajo consistió en reflejar esta problemática con la información disponible en el país caracterizada por su dispersión, inadecuación, fragmentación, entre otros. Por lo expuesto, este análisis no puede ser concluyente pero nos permite plantear diversas líneas de acción basadas en la necesidad de:
1.    Enfocarse en la prevención de las lesiones de mayor impacto, gravedad y probabilidad de recurrencia.
2.    Reorientar al sector salud, implementando estrategias de prevención y promoción, favoreciendo la participación activa de las personas y promoviendo acciones multidisciplinarias e intersectoriales.
3.    Promover el análisis de las consecuencias de las lesiones desde la economía (costos de atención, años de vida potencialmente perdidos, pérdida de la productividad, valoración de la calidad de vida, entre otros), el sistema de salud (impacto de la capacidad de atención, equipamiento, capacitación) y la dimensión social para no circunscribir el enfoque de la enfermedad trauma a la visión biomédica.
4.     Analizar el impacto en el entorno familiar considerando la pérdida de calidad de vida de la persona afectada y sus allegados, la redefinición de roles, la reasignación de tareas, las estrategias utilizadas para afrontar la pérdida (redes formales y de autogestión de apoyo, contención y lucha).
5.    Identificar el impacto psíquico y emocional del trauma en las víctimas y su entorno teniendo en cuenta los sentimientos que provocan la idea de pérdida de sentido de la vida y de proyección futura, las emociones (culpa, enojo, desinterés, aislamiento, incomprensión, silenciamiento, negación, entre otros), la elaboración del duelo, el desarrollo de adicciones y prácticas nocivas, y pensamientos suicidas.
6.    Aplicar los resultados de los estudios sobre mecanismos de daño cerebral y plasticidad en la práctica clínica.
7.    Determinar el momento más apropiado para la iniciación del tratamiento de rehabilitación, su duración, intensidad, alcance y su efectividad por patología centrado en la persona y su entorno familiar y social.
Las líneas planteadas permitirían incorporar al conocimiento y abordaje de la enfermedad trauma dimensiones que no han sido suficientemente exploradas, las cuales contribuirán al diseño de mejores programas de prevención y atención. No obstante, el éxito de los mismos exige la concientización y compromiso de diversos sectores de la sociedad. Como plantea Susan Baker en su artículo Avances y Aventuras en la Prevención del Trauma, … Demasiado seguido nos lesionamos unos a otros, por ejemplo tolerando límites de velocidad que garantizan que cuando un conductor pierde el control del vehículo por la razón que fuera, alguien resultará severamente dañado; ignorando que muchas autopistas tienen pendientes mortales sin guardarraíl; permitiendo que los lugares de juego tengan superficies duras debajo de los columpios y trepadoras; o dando la espalda cuando las residencias para la gente mayor tienen caminos de cemento con riesgo de tropiezos y sin pasamanos. Estos son sólo unos pocos ejemplos de las muchas situaciones que nosotros toleramos sin pelear para cambiarlas. Es una pelea que requiere que especialistas en prevención del trauma y cirujanos de trauma aúnen esfuerzos si es que queremos tener éxito en influenciar las políticas que perpetúan lesiones innecesarias (39).

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40.  Baker S.Advances and adventuresin trauma prevention. J Trauma. 1997; 42(3):369–373.

Anexo 1: Abreviaturas utilizadas

• FLENI: Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia
• OMS: Organización Mundial de la Salud
• RENAT: Registro Nacional de Antecedentes de Tránsito (RENAT)
• CDC: National Center for Injury Prevention and Control del Center for Disease Control
• ISEV: Instituto de Seguridad y Educación Vial
• DEIS: Dirección de Estadísticas e Información en Salud
• DALY: Disability Adjusted Life Years
• AVAD: Años de Vida Ajustados por Discapacidad
• TEC: Traumatismo encefalocraneano
• VIH/SIDA: Virus de la Inmunodeficiencia Humana / Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
• CCF: Contusiones corticales focales
• FIM: Functional Independence Measure
• EPH: Encuesta Permanente de Hogares
• DAD: Daño Axonal Difuso
• APT: Amnesia postraumatismo
• ACRM: The American Congress of Rehabilitation Medicine
• GCS: Glasgow Coma Scale
• AVD: Actividades de la vida diaria

Anexo 2: Cuestionario utilizado por el Programa de Seguimiento Luego del Alta del Centro de Rehabilitación de FLENI, sede Escobar.

Paciente:                                             Fecha de inicio:
Dirección                                             Fecha de Alta:
Edad:                                                   Teléfono particular:
Diagnóstico:                                        Celular:
Evolución:                                            E-mail:
Lugar de Residencia:
Persona destinada a realizar el seguimiento telefónico:
(esposa/o, hijo/a, hermana/o, padre/madre)

1) ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD):

FIM

2) ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA INSTRUMENTALES (AVD I):

3) RETORNO AL TRABAJO

¿Cuántas horas trabajaba antes de la lesión? 

¿Cuántas horas trabaja actualmente? 

4) RETORNO AL ESTUDIO

5) ACTIVDADES DE TIEMPO LIBRE (TL)

Como parte del Tratamiento:

• ¿recibió el paciente Orientación Laboral?           SI        NO
• ¿realizó salidas a la comunidad?                        SI        NO

6) AYUDAS EXTERNAS:
(En el caso de que el paciente no continúe utilizando el equipamiento sugerido al momento del alta, indagar el motivo)

7) CONDUCCION DE VEHICULOS:

¿Manejaba antes de la lesión?                                                            SI        NO
¿Volvió a manejar luego de la lesión?                                                 SI        NO
¿Realizó la Evaluación de Conducción de vehículos de FLENI?        SI        NO

8) DESTINO DESPUES DEL ALTA

9) CONTINUIDAD TRATAMIENTO

¿Continúa tratamiento?         SI                  NO

¿En qué áreas?

¿Cuántas horas semanales?

TERAPISTA EVALUADORA:

FIM   FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE

MEDIDA de INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM) 

CUESTIONARIO IMPACTO ECONÓMICO

1. ¿Cuántos días estuvo internado en terapia intensiva, terapia intermedia o sala, rehabilitación?

1. ¿Quién se ocupó del cuidado del paciente?

1. ¿Esa persona dejó de trabajar? ¿Cuántas horas?

1. ¿Qué gastos mensuales le implicó el traumatismo?

1. ¿Qué estrategia implementaron para cubrir estos gastos?

1. ¿Cuál es el ingreso promedio del hogar?